| 氏名 | 本名をお書きください（PN不可） |
| 住所 | 現住所をお書きください（原稿の返送等はこの住所に行きます） |
| 電話番号 | 携帯可 |
| FAX番号 | 無い場合は「無し」とご記入ください |
| 連絡可能なもの | 携帯電話・メールアドレス等 |
| 誌名 | 入稿する本の題名 |
| 発注部数 | 発注部数 |
| 仕上りサイズ | A5・B5・A4等、出来上がりのサイズ |
| 頁数 | 表紙４頁込みの頁数 |
| 表紙仕様 | フルカラー・一色刷り等 |
| 表紙の紙 | フルカラーフェア使用の場合「アートポスト１８０kg」その他特殊紙使用の場合は紙の名称 |
| 本文用紙 | フルカラーフェアなら「上質９０kg」基本料金内なら「上質７０kg」その他の紙の場合はその紙の名称 |
| 本文印刷 | 本文のインクの色を指定してください。変更の無い場合は「スミ刷り」と記入 |
| 製本 | 無線・中とじ 右とじ・左とじ（通常の同人誌印刷は無線の右とじになります） |
| 遊び紙の有無 | 前のみ・前後 使用する紙の種類 |
| 見返しの有無 | 表2・表3部分に貼り付ける紙の事です |